CCIF2018 | 郭宁：ACS双抗治疗应遵循个体化原则

ACS双抗治疗

ACS患者双联抗血小板是一把双刃剑，如何平衡缺血和出血风险是一个复杂的问题。在临床实践中，临床医生应根据患者具体情况进行个体化评估，比如对年龄大于85岁的老年患者，就要重视其出血风险。

西安交通大学第一附属医院郭宁教授

目前ACS患者的出血和缺血风险评估有多种评分。其中，GRACE评分和TIMI评分常用于评估急性期患者的缺血风险评估；CRUSADE 评分用于出血风险评估，HAS-BLED评分用于房颤患者出血风险评估；DAPT风险则用于评估ACS患者长期双联抗血小板治疗的获益。个体化评分对于ACS患者尤其是接受PCI治疗的患者权衡缺血和出血风险具有重要价值。

针对双联抗血小板治疗过程中出现出血的情况，也应遵循个体化原则进行处理。对于皮肤有瘀斑或牙龈出血之类的小出血，无需停药，只需要进行观察或局部处理。对于消化道溃疡导致的血色素明显改变，首先可局部加强处理，如给予抑酸剂或胃黏膜保护剂；之后如果患者的血流动力学还不稳定，可考虑停用阿司匹林（可能导致消化道损伤），使用替格瑞洛者可考虑替换为氯吡格雷。颅内出血导致终身瘫痪或死亡的风险非常高，一旦发生就应立即停止双联抗血小板治疗，即使是刚放完支架的患者。

此外，对于术后血小板明显减少的情况，首先应考虑是否为肝素诱导血小板减少症以及患者是否使用替罗非班。绝大多数情况下，肝素诱导血小板减少症患者不需要输注血小板，激素冲击治疗即可使血小板恢复。替罗非班也会引起血小板减少，如果患者存在瘀斑或出血倾向，则应考虑血小板输注；不过大部分患者在停药后血小板恢复。