CCIF2018 | 朱鲜阳：先天性房间交通合并房颤一站式封堵术的治疗选择

房颤是成年先心病房间隔缺损/卵圆孔未闭（ASD/PFO）患者最常见的并发症，也是住院率和病死率升高的主要原因，单纯应用药物难以控制，我科于2004年--2012年收住1099例≧18岁ASD，平均年龄42±14岁（18-80岁），139例并房颤（12.65%），40岁至60岁后房颤明显增加，发生率男性为51.5%，女性25.1%。Wi等报道年龄≥60岁ASD患者中房颤检出率高达52%。ASD患者随着年龄增长，房颤的发生率呈明显上升趋势，这与ASD的血流动力学改变密切相关。ASD可导致右心系统，肺动脉和心房血容量增多，容量负荷过重使心房增大，心房壁的压力和伸展力增加，房壁间质纤维化，发生心房电学解剖的重构，易于导致房颤。与无房颤的ASD患者相比，合并房颤的ASD患者年龄较大，体重増重，多合并高血压，右心房和肺动脉平均压力増高，左房和左室舒张末期内径増大，左室射血分数降低，尤以男性多见。约30%已成功接受过射频消融治疗的患者，在随访阶段仍出现房颤，或ASD闭合多年以后，仍有25%患者出现房颤。当房颤频率为350-550 次/min时，左心房内易形成附壁血栓，血栓脱落导致脑卒中，年发生率约为1.9%-18.2%，因此治疗房颤的重要方面是预防脑卒中。房颤增加卒中的风险，导致患者生活质量下降，具有较高的病死率。

应用抗凝药物预防房颤相关脑卒中，是目前广泛应用的治疗策略。几项大规模随机对照试验证明，华法林可以使房颤患者中风发生率降低2/3。但是，华法林的治疗窗窄，药代动力学波动大，受饮食和很多药物的影响，华法林的严重出血并发症每年增加1%-2%，轻微出血并发症每年增加5%-10%，这使得华法林在临床实践中的应用率普遍较低，仅有1/3的中风高危患者采用华法林抗凝治疗。新型口服抗凝药包括达比加群酯、利伐沙班等，与华法林相比具有治疗窗宽、与食物药物无相互作用、不用监测等优点，且临床试验已经证实达比加群酯和利伐沙班在房颤卒中预防的作用不劣于华法林。但是，新型口服抗凝药的问题是一旦引起出血尚无有效的拮抗药，另外，在高龄患者中长期应用的安全性还有待进一步评估。口服新型抗凝药物后20个月随访发现高达37%患者中断治疗，亦增加远期出血风险。

对ASD/PFO合并房颤患者行左心耳封堵术（LAAC）国外相关文献报道较少，2012年Francesco等报道1例PFO合并房颤患者，因短暂性脑缺血病史且无法耐受抗凝药物治疗，接受同期LAAC与PFO封堵术，证实了该技术可行性。2014年Koermendy等回顾51例PFO合并房颤患者经未闭的卵圆孔行LAAC，技术操作成功率为96%。我科应用新型左心耳封堵装置顺利完成25例LAAC，其中1例曾行ASD外科修补术，在房间隔人工补片穿刺后成功植入左心耳封堵器。在技术操作上先行LAAC再行ASD封堵，可利用房间隔交通的解剖优势而简化手术操作，弊处是如果出现左心耳封堵器脱落则无法通过房间交通快速介入取伞，因此建议LAAC完成后观察10min后再行ASD/PFO封堵，同期手术的另一要点是预防术后出现感染性心内膜炎。因此，谨慎选择ASD/PFO患者LAAC的适应证，并仔细斟酌操作技术，避免并发症发生。

对于先心病合并持续性房颤患者，因年龄偏大，心房增大明显，射频消融成功率低，有较高复发率，因此大多患者不愿意接受射频消融治疗，且又难以坚持长期服用抗凝药物。系列研究已经证实，LAAC能减少房颤患者血栓栓塞事件的发生。在术中同时进行左心耳和房间交通的封堵，操作简便，术后不需终生抗凝治疗，为患者提供一种新的治疗方法。

专家简介

朱鲜阳

主任医师、教授、博士生导师。现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长、先心病内科主任。兼任中国医师协会心血管内科分会常委,中国心血管内科医师分会结构性心脏病工作委员会副主任委员，全军心血管介入委员会先心与瓣膜病组组长，中华医学会辽宁省心血管内科分会、中国医师协会沈阳市心血管内科分会、中国老年保健医学研究会心脏学会常委。?中华心血管病学杂志?、?中国介入心脏病学杂志?、?中国心血管病研究杂志?等10余家杂志编委。享受国务院政府特殊津贴和军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。主要从事先天性心脏病、瓣膜性心脏病、肺动脉高压的诊断和治疗，已开展先心病和瓣膜病介入治疗近万例，成功率达到98.5％。发表学术论文156篇，主编专著8本，参编专著36本。获国家、军队和辽宁省科技成果二等以上奖7项，完成国家、军队和省科研课题5项，荣立三等功2次。