CCIF2018 | 储慧民：“一站式”房颤治疗，1+1>2

心房颤动( atrial fibrillation，AF) 简称“房颤”，是临床上最为常见的心律失常之一。房颤症状的治疗及卒中风险的干预进展一直是近年来心血管领域最为热门的话题之一。随着最新循证医学证据的不断积累，联合导管射频消融或冷冻球囊消融与经皮LAAC的房颤“一站式”治疗成为目前的热点。

一、消融，双拳难敌四手

多个随机研究显示消融治疗显著优于抗心律失常药物治疗1-3，消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。2014年心房颤动患者管理指南指出在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略。然而长程持续性房颤消融治疗的远期疗效尚未达到理想状态，5年以上的成功率<50%4，且单纯的射频消融并不能降低卒中概率。

二、抗凝，仍然差强人意

临床证据显示，所有非瓣膜性房颤患者的卒中风险都需要基于CHA2DS2-VASc评分预估，对于卒中风险较高(CHA2DS2-VASc≥2)的患者，即使消融治疗转为窦性心律之后，指南推荐也应长期服用抗凝药物。

不可否认，华法林预防心房颤动的血栓栓塞并发症效果显著，但其出血并发症令人畏惧，而且剂量窗口小，受饮食、药物等多种因素影响，必须长期监测INR指导用药安全与疗效。近年开发的新型口服抗凝药物，包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂，抗栓疗效或许与华法林相当，但是价格昂贵，而且出血风险并不亚于华法林，消化道大出血的发生率甚至高于华法林。

三、左心耳封堵，卒中预防的新选择

研究发现，>90％非瓣膜性房颤的左心房血栓来源于左心耳。在欧洲心脏协会指南中，左心耳封堵作为IIb类指征可应用于血栓发生高风险且合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者。PROTECT—AF研究结果显示，Watchmen左心耳封堵装置与华法林对比在有效性主要指标上(卒中、系统栓塞、心源性死亡)均达到了非劣效标准。除Watchman左心耳封堵外，其他的左心耳封堵还包括PLAATO、Amplatzer Cardiac Plug(ACP)、Lambre等。

四、当房颤消融遇到左心耳封堵

消融+左心耳封堵联合的内科介入治疗策略为房颤患者提供了最为全面的治疗方案，联合术式不增加严重并发症和死亡率，对卒中的预防优于单独消融治疗。从房颤症状控制及卒中预防的整体角度上来讲，开展联合术式对患者临床获益最大。因此，对于不适合抗凝和卒中风险较高的症状性房颤患者，可以考虑给予消融合并左心耳封堵术的治疗建议，两种术式可以在同一次介入手术中“一站式”完成，具体根据患者临床特点进行决策。作为进一步的研究发现，长程持续性房颤患者在左心耳封堵联合肺静脉隔离的基础上再实施左心耳电隔离可能是一种更好的消融策略，从目前的研究发现看可以提高房颤消融的成功率，这可能与心耳参与房颤的维持机制相关。

参考文献：

[1].Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F Jr, Bates ER, LehmannMH, Vicedomini G, Augello G, Agricola E, Sala S, Santinelli V, Morady F.Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl JMed. 2006;354:934–941.

[2].Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G,Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, RadinovicA, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonaryvein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atria lfibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2340–2347.

[3].Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, De Simone A, Zoppo F, Donnici G, Turco P,Pascotto P, Fazzari M, Vitale DF. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized,controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study). EurHeart J. 2006;27:216–221.

[4].Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F, Lellouche N,Knecht S, Wright M, Nault I, Miyazaki 4, Scavee C, Clementy J, Haissaguerre M,Jais P. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol. 2011;57:160–166.

专家简介

储慧民

硕士生导师，国家卫计委心律失常介入治疗培训导师（浙东地区唯一），现任宁波市第一医院心律失常诊疗中心主任。
社会任职:
国家卫计委房颤卒中防治专业委员会委员，
中国医师协会心律学分会全国委员，
中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组委员，
室性心律失常工作组委员，
左心耳封堵工作委员会委员，
中国心律学会心房颤动工作委员会委员，
欧洲心律学会会员，
中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会心电生理专业学组委员，
中华医学会心脏电生理和起搏分会新媒体委员会副主委，
《中华心律失常学杂志》编委，
国家卫计委《医学参考报》心律频道编委，
浙江省心律失常与起搏分会心电生理治疗组副组长，
宁波市医学会心脏电生理和起搏分会副主委，
武汉亚洲心脏病医院房颤中心顾问专家，
2015入选宁波市领军和拔尖人才工程第一层次。
1995年毕业于浙江医科大学临床医学系，
2005-2006年2月进修于德国汉堡圣乔治医院心脏中心。
2005年获宁波市青年岗位能手称号。
2015年11月全国第五位获得watchman左心耳封堵全球带教资格的医生；
2016年4月成为全国第一位ACP左心耳封堵术全国导师。
研究课题"三维电解剖标测指导下的导管射频消融治疗心房颤动"获2007年宁波市科技进步二等奖。
2008-2010年度连续获浙江省房颤导管射频消融突出贡献专家奖。
2016年受泰国胸科医院邀请赴泰国演示手术和讲课。
2014年获国家专利一项。
帮助北京、上海、广东、福建、黑龙江、湖北、湖南、甘肃、安徽、云南、广西、海南等地区30个省市自治区200多家医院进行心律失常射频消融和介入治疗手术支持和演示。
2015年获宁波市第一医院优秀员工称号。
拥有国家专利三项。