CCIF2018 | 万征：2017年美国心衰指南四大更新要点

2017年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布新版心衰管理指南，主要更新内容包括证据级别细分、心衰生物标志物、新型药物治疗和重要合并症处理。

证据级别细分

指南对临床试验的证据级别进行了新的评估，将其分为高度可信、中度可信和低度可信3个等级，矫正了以往将循证医学证据看作指导临床实践“金指标”的错误观点。对于中度可信和低度可信证据，临床医生应结合自己的专业知识、临床经验及患者实际情况，制定个体化治疗策略。此外，指南还对证据级别B和C进一步细分，将证据等级B分别划分为B-R（证据等级来自中等质量RCT）和B-NR（来自非RCT研究），证据等级C划分为C-LD（来自有限数据）和C-EO（来自专家观点）。

心衰生物标志物

生物标志物方面，指南强调了BNP/ NT-proBNP在心衰预防、早期诊断以及预后判断中的作用。指南推荐，对心衰高危人群（心衰A期）进行以利钠肽为基础的早期筛查，以预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；并推荐呼吸困难患者检测BNP水平以诊断或排除心衰。需要注意的是，BNP敏感性高于特异性，因此用于心衰的排除诊断价值更大。此外，指南推荐，心衰患者在出院前检测利尿钠肽水平可能有助于判断出院后患者预后。

新型药物治疗

药物治疗方面，指南新增了对新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和伊伐布雷定的推荐。指南推荐，对于能够耐受的患者，可使用ARNI替代ACEI或者ARB；但是临床医师在使用ARNI替代ACEI时，一定要停用ACEI两天以上。对于经指南指导药物治疗的NYHAⅡ～Ⅲ级且左室射血分数≤35%的症状性慢性稳定性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量β受体阻滞剂后，如静息窦性心率仍≥70次/min，可应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险。

重要合并症处理

指南还建议积极干预心衰合并症，包括高血压、贫血和睡眠呼吸暂停综合征等，以改善心衰患者预后。指南推荐，心衰合并高血压患者的血压控制目标值为<130/80mmHg；心衰合并贫血患者应用铁剂补充可能有效；心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者采用持续气道正压通气治疗，改善睡眠质量。