CCIF2018 | 吕树铮：左主干和非左主干分叉病变介入治疗策略选择

首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授

非左主干病变：任何分支都要保护

对于冠脉非左主干分叉病变在主支置入支架后，如何规避或降低分支被严重挤压甚至被压闭的风险，策略选择应从两方面考虑：一是患者的近远期疗效，二是术者本身的技术水平。原则上，不论采取哪种策略，都不应丢失任何分支。丢失任何一个分支都有可能人为地造成大面积心梗、室颤、心脏破裂或死亡。对于比较细小的分支，做冠脉介入时不能以支架直径为标准，没有那么细的支架就连保护也不做，这样是不负责任的。为了防止分支开口闭塞，分叉病变不管分支有没有问题都应放导丝保护是最基本的原则。

关于分叉病变分支保护，由于不管放一枚还是两枚支架都牵扯到两根导丝被其中一枚支架压住的情况，所以分支保护导丝最好不用带有高分子材料涂层的导丝。因为支架是硬的金属材料，而高分子材料涂层是软的塑料，如果支架压住导丝，释放完支架拔出导丝则会非常困难。如果采用投机取巧的方法，在压力不太大、支架未完全支撑起来时拔出导丝，之后再增大压力。这种情况下，导丝拔出来失去保护作用时，支架还没有贴到血管壁，血管没有移行；而继续增加压力时，球囊和支架直径变大，挤压斑块就会导致血管移行，反而把分支挤闭。因此，不主张在支架没有达到足够直径时就把导丝拔出来，不如选择全长都是金属结构的导丝。至于支架，由于国内目前销售的支架都是开环设计的，选择哪种支架并没有很大差别。

左主干病变：术者经验要丰富

左主干病变操作虽然不是很难，但一旦出现意外就会比较严重，因此必须由经验丰富的术者来实施。如果左主干病变没有分叉，建议最好选<8mm的支架，不压住回旋支或对角支的开口，这样操作比较简单；不建议对短的主干采用>15mm的支架来跨过回旋支开口，这样会使手术变得非常复杂，存在是否移开回旋支开口的金属结构的问题。日本研究显示，如果不移开，在术后1~2年回旋支开口的金属小梁上依然没有血管内皮覆盖。也就是说，在当前指南推荐的12个月双联抗血小板治疗之后如果停止治疗，就可能会出现血栓，增加猝死风险。而且很多人在12个月后记不清当初的手术情况，断然停止治疗就会非常危险。所以个人主张还是应该掏开回旋支开口，但这只是回旋支开口没有病变、单支架的情况。一般情况下，考虑到回旋支开口可能有病变，而且左主干斑块负荷通常比较重，左主干移行多多少少都会影响到回旋支开口。在这种情况下，预先做好双支架的准备可能比采用Crossover技术置入单支架更安全一些。

若做双支架则应考虑术式。如果术者经验不够熟练，可采用mini-crush或DK-crush术式，这样可以保持术后回旋支、前降支通畅，不会发生患者立即死亡。但从远期来看，由于Crush技术采用三层支架金属结构贴壁效果不好，再狭窄率比较高，血栓发生率比较高。所以个人主张左主干分叉病变采用mini Cullote的效果更好。采用mini Cullote时，要用导丝再次进远角，尽量减少远角金属小梁的嵴的层数。远端只留一个嵴的话，远期再狭窄率会非常低。否则一旦发生回旋支开口再狭窄会非常麻烦。因此，如果术者不能非常精细的用导丝进远角，则建议最好不要做左主干分叉病变介入治疗，搭桥可能效果更好。